孟州市醫保意外傷害管理辦法出臺了!
信息來源:市醫保局 發布日期:2020-06-03 瀏覽量:

為進一步完善基本醫療保障制度,妥善解決參保人員意外傷害醫療保障問題,根據《中華人民共和國社會保險法》、《河南省人民政府辦公廳關于印發<河南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)>的通知》(豫政辦〔2016〕194號)等有關法律法規,結合我市實際,制定本辦法。

第一條?本辦法適用于參加我市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險且在待遇享受期內的所有參保人員。

第二條?本辦法所稱意外傷害是指無第三責任方因意外導致身體受到傷害的事件。

第三條?市醫療保障局是全市意外傷害保障工作的主管部門,負責組織實施和監督管理。市社會醫療保險中心(以下簡稱經辦機構)負責全市基本醫療保險意外傷害業務經辦、費用支付工作。市醫保基金監管中隊負責意外傷害異地就醫患者意外傷害情況調查和市內就醫患者就診病歷及費用結算的抽檢工作。

意外傷害異地就醫患者意外傷害情況調查是指市醫保基金監管中隊對于參保人員意外傷害的真實性進行的調查。

市內意外傷害就醫患者就診病歷及費用結算抽檢是指市醫保基金監管中隊不定期對市內定點醫療機構接診意外傷害患者的病歷、調查結論、費用支出情況等進行抽檢,年度抽檢率不低于10%。

第四條?參保人員發生的意外傷害有下列情形之一的,其意外傷害醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:

1、有隱瞞、欺詐行為的,包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經過、虛假證明材料以及偽造外傷醫療文書等;?

2、因吸毒戒毒、使用管制藥品(遵醫囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為和自殘自殺(精神病人除外)、飲酒導致意外傷害以及與之直接相關的并發癥、后遺癥的;

3、應當由第三人負擔的;

4、應當從工傷保險基金支付的;

5、應當由公共衛生負擔的;

6、在境外(含港、澳、臺)發生的醫療費用;

7、國家、省、市規定的其它不可納入基本醫療保險統籌基金支付范圍的。

第五條?參保人員在我市行政區域內發生意外傷害需要住院的應到我市定點醫療機構治療,自住院起24小時內(節假日順延,下同)由患者本人或其直系親屬填寫《孟州市城鎮職工/城鄉居民意外傷害申請認定表(市內就醫)(以下簡稱《申請表》)交經治定點醫療機構。經治定點醫療機構相關科室應安排不少于兩名核查人員赴案發地進行調查,填寫調查意見并簽名。初審符合醫療費用報銷政策的,經治定點醫療機構三個工作日內將意外傷害發生的時間、經過、病情診斷、所在科室、受傷部位及住院期間照片等上傳至孟州市意外傷害管理微信工作群備案。

因病情嚴重需轉到孟州市外就診的,我市首診定點醫療機構需在48小時內將患者外轉信息上傳至孟州市意外傷害管理微信工作群備案。

第六條 ?參保人員因意外傷害需到孟州市外定點醫療機構住院治療的,個人先行墊付費用,患者本人或其直系親屬于7個工作日內向市社會醫療保險中心(職工醫保窗口電話:8190296;城鄉居民醫保窗口電話:8199900)報備;病人出院后,患者本人或其直系親屬持病歷病案首頁復印件、診斷證明復印件、入院記錄復印件、收費票據復印件等資料到我市醫療保障服務大廳辦理意外傷害醫療費用報銷登記手續。

第七條??未在規定時間內報備的,其醫療費用按規定比例降低20%進行報銷。

第八條 ?市醫保基金監管中隊對在經辦機構登記且需實地調查的參保患者外傷情況,原則上在十個工作日內調查結束并填寫《孟州市基本醫療參保患者意外傷害(異地就醫)調查表》(以下簡稱《調查表》),調查人員簽字,中隊負責人簽署意見。

第九條??對一般性的意外傷害、醫療費用在3萬元(含)以下的,經醫保基金監管中隊實地調查符合政策的,經辦機構憑《調查表》、在參保人員填寫《意外傷害無第三方責任個人承諾》后,予以醫保費用結算;對于復雜性的意外傷害且醫療費用在3萬元以上的,需經醫藥服務管理和基金監管科進行審核,出具認定意見。符合政策的,經辦機構憑《調查表》、認定意見,在參保人員填寫《意外傷害無第三方責任個人承諾》后,予以醫保費用結算。

第十條?定點醫療機構和參與意外傷害診治工作人員應嚴格執行基本醫療保險相關政策,因病施治,積極配合醫療保險經辦機構做好意外傷害醫療保障工作,不得開具與事實不符的假病歷和假證明,不經調查不得給予費用結付。違反規定的,按照市基本醫療保險定點醫療機構服務協議及相關規定給予處理。意外傷害保障服務納入定點醫療機構年終考核范圍。

第十一條?參保人員以欺詐、偽造證明或其他手段騙取醫保基金的,停止其享受當年意外傷害保障待遇;造成基金流失的,依法追回損失基金;情況嚴重構成犯罪的,移交相關部門依法追究刑事責任。

第十二條??如發生意外傷害保障爭議時,由爭議雙方協商解決,經協商無法解決的,可向仲裁機構申請仲裁或向人民法院提請訴訟。

第十三條??本辦法由市醫療保障局負責解釋。

第十四條 ?本辦法自2020年6月1日起執行。



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